Jenis Pengaduan : --Pilih-- SP4N-LAPOR Surat Surat Elektronik / E-mail Faksimile Call Centre SMS (Short Message Service) Media Sosial (Instagram, FB, dsb) Aplikasi Pengaduan Lainnya Datang Langsung Lainnya

Pelapor:

Terlapor:

Kapan Kejadian Terjadi:

Dimana Instansi Kejadian Terjadi:

Mengapa / Penyebab Terjadi:

Bagaimana Modus Penyimpangan:

Bukti yang dilampirkan:

Ringkasan Kejadian:

Penyimpangan & Dampak:

Kesimpulan : Cukup alasan/memenuhi unsur untuk dilakukan audit investigatif Tidak cukup alasan/memenuhi unsur dilakukan audit investigatif Saran: